Последняя версия Национальной администрации медицинского страхования: Правила управления медицинским страхованием DIP (пробная версия)

Последняя версия Национальной администрации медицинского страхования: Правила управления медицинским страхованием DIP (пробная версия)

Правила управления медицинским страхованием DIP (испытательная версия)1
Правила управления медицинским страхованием DIP (испытательная версия)2

В целях реализации «Мнения ЦК КПК и Госсовета об углублении реформы системы медицинского обеспечения», углубить реформу методов оплаты медицинского страхования, повысить эффективность использования медицинского обеспечения. фонды, активно и постоянно продвигать общий бюджет метода региональных баллов и оплаты в зависимости от стоимости заболевания, а также стандартизировать классификацию. Это положение сформулировано для управления DIP.

Глава 1. Общие положения
Первый DIP является важной частью углубления реформы методов оплаты медицинского страхования и оригинальным методом оплаты, соответствующим национальным условиям Китая.Опираясь на большие данные, DIP сочетает точечный метод с общим региональным бюджетом, чтобы направлять рациональное распределение медицинских и медицинских ресурсов, отражать ценность трудовых услуг медицинского персонала, обеспечивать основные медицинские потребности застрахованных лиц и способствовать бесперебойному и эффективному деятельность фонда медицинского страхования.

Статья 2 Агентство по обработке медицинской безопасности (далее именуемое агентство по обслуживанию) должно активно продвигать услуги по управлению обслуживанием DIP в соответствии с требованиями национальной политики медицинской безопасности, хорошо выполнять работу по управлению соглашениями, осуществлять сбор данных и формирование информации. и установить региональное общее управление бюджетом.Разрабатывайте такие показатели, как баллы, проводите аудит и расчеты, оценку и оценку, аудит и проверку, а также хорошо справляйтесь с работой по обработке и управлению, такой как переговоры и разрешение споров.В то же время создать механизмы стимулирования, ограничения и распределения рисков, чтобы побудить назначенные медицинские учреждения создавать и совершенствовать механизмы внутреннего управления, совместимые с DIP, разумно контролировать медицинские расходы, улучшать качество медицинских услуг и упорядоченно способствовать расчету с назначенными медицинскими учреждениями. на основе баллов заболевания.
Статья 3. Агентства провинциального уровня должны эффективно выполнять руководящие указания и выполнять организационные обязанности, руководить общей областью планирования для формулирования процедур управления обработкой DIP, подходящих для общей области планирования, активно способствовать реализации правил, а также контролировать и оценивать работу агентства. .Агентства провинциального уровня должны сформулировать общепровинциальные правила управления платежами DIP на основе этих правил.

Статья 4. Основное содержание бизнеса ДИП включает в себя:
(1) Улучшить управление соглашениями, создать и усовершенствовать механизм переговоров и переговоров между агентствами медицинского страхования и назначенными медицинскими учреждениями;
(2) Укрепить управление данными в соответствии с едиными на национальном уровне деловыми и техническими стандартами для оказания поддержки развитию бизнеса DIP;
(3) Внедрить управление общим региональным бюджетом и разумно сформулировать общий бюджет выплат DIP;
(4) Определить баллы по видам заболеваний и классные коэффициенты медицинских учреждений на территории общего планирования;
(5) Проводить обзор и ежемесячный предварительный расчет или ежемесячный расчет;
(6) Проводить ежегодную ликвидацию и рассчитывать сумму, выплачиваемую ежегодным ликвидационным фондом медицинского страхования DIP каждого назначенного медицинского учреждения;
(7) Усилить мониторинг всего процесса DIP и усилить оценку и оценку.
Статья 5 DIP в основном применима к оплате расходов на стационарное лечение (включая дневную хирургию и т. д.) при общем планировании регионального медицинского страхования.

Глава II Управление соглашением
Статья 6 DIP включена в управление протоколом.Обслуживающая организация и назначенное медицинское учреждение подписали договор об оказании услуг медицинской безопасности, в котором разъясняются права и обязанности обеих сторон.Договор на медицинское обслуживание ДИП может быть заключен отдельно, либо на основании существующего договора на медицинское обслуживание могут быть добавлены пункты, связанные с ведением ДИП.

Статья 7. Содержание соглашения включает предоставление данных DIP, рассмотрение гонораров, декларацию и урегулирование, назначение гонораров и разрешение споров.В соответствии с потребностями управления DIP улучшите процесс управления протоколами, стандартизируйте процедуры управления DIP и укрепите обязанности назначенных медицинских учреждений по исполнению контрактов.

Статья 8 В соответствии с «Правилами по надзору и управлению использованием Фонда медицинского страхования» (Государственный приказ № 735) и «Временными мерами по администрированию медицинского обеспечения, назначенными медицинскими учреждениями» (Приказ Национального управления медицинской безопасности) № 2), назначенным медицинским учреждениям выплачивается заработная плата в ДИП. Акцентируется внимание на таких нарушениях, как высокий набор баллов, несоответствия в диагностике и операции и т. д., и предлагаются конкретные решения.

Глава III. Построение информационной системы и сбор данных.
Статья 9. Область координации должна ускорить внедрение и применение единой национальной информационной платформы медицинского страхования, укрепить управление данными, обеспечить поддержку бизнеса DIP, а также реализовать сбор данных и управление качеством бизнеса DIP, группировку заболеваний DIP и присвоение значений, а также назначенные медицинские учреждения. Расчет и генерация коэффициентов оценок, обработка данных и расчет баллов назначенных медицинских учреждений, управление аудитом и расчетами, функции мониторинга и раннего предупреждения.

Статья 10. Общая область планирования должна помочь назначенным медицинским учреждениям создать больничные информационные системы и модернизировать информационные системы в соответствии с потребностями бизнеса DIP, а также хорошо работать над интерфейсом данных информационной системы медицинского страхования.

Статья 11. Усиление руководства, обучения и управления качеством данных, загружаемых назначенными медицинскими учреждениями, а также проверка с точки зрения своевременности, полноты, рациональности и стандартизации, а также своевременная обратная связь с назначенными медицинскими учреждениями для проверки и повторного сбора проблемных данных. .Загрузить.

Статья 12. Медицинские учреждения с четко определенными пунктами должны строго следовать контрольному перечню расчетов Фонда медицинского страхования и правилам заполнения для заполнения информации о диагнозе и лечении, а также информации о стоимости услуг по госпитализации, а также своевременно загружать их в информационную систему медицинского страхования. и точным образом по мере необходимости.Контрольный список расчетов по медицинскому страхованию должен точно отражать информацию о диагнозе и лечении во время госпитализации, а также подробную информацию о медицинских расходах, а используемый код диагностики заболевания должен быть унифицированной версией национального медицинского страхования.

Глава IV Управление бюджетом
Статья 13. Общая область планирования должна следовать основным принципам «фиксированных доходов и расходов, баланса доходов и расходов и небольшого баланса» на основе обеспечения основных медицинских потребностей застрахованных, всестороннего рассмотрения медицинского развития и разумно определить региональный годовой бюджет больничного фонда медицинского страхования. Общие расходы.

Статья 14. Составление бюджета фонда на основе фактических расходов фонда в предыдущие годы требует всестороннего учета следующих факторов:
(1) Доходы фонда за текущий год;
(2) Изменения в составе застрахованного населения;
(3) Корректировки полисов медицинского страхования, таких как стандарты лечения;
(4) Развитие медицины и здравоохранения в соответствии с региональным планом здравоохранения;
(5) Изменения в медицинских потребностях и уровне цен застрахованных лиц;
(6) Крупные инциденты в области общественного здравоохранения, стихийные бедствия и другие обстоятельства, влияющие на расходы;
(7) Другие факторы.

Статья 15 Корректирующий фонд (далее именуемый региональным корректировочным фондом) в основном используется для разумного распределения перерасходов при ежегодной ликвидации в соответствии с фактическим установлением общей зоны планирования ежегодного корректировочного фонда по заболеваниям ( именуемый в дальнейшем региональным корректировочным фондом).

Статья 16. Из бюджетных расходов годового больничного фонда медицинского страхования вычесть региональный корректировочный фонд, стоимость медицинского лечения в других местах, а также расходы, не включенные в расчет ДИП, и определить ежегодные расходы фонда медицинского страхования ДИП.

Статья 17. В течение года в связи с особыми обстоятельствами, такими как соответствующие серьезные корректировки политики, крупные инциденты в области общественного здравоохранения, стихийные бедствия и т. д., необходимо корректировать бюджетные расходы фонда медицинского страхования DIP или региональных фондов корректировки, общая область планирования должна отрегулируйте в соответствии с реальной ситуацией.

Глава V. Определение оценки типов заболеваний
Статья 18 Создать местную базу данных каталога болезней.На основе результатов национальной предварительной группировки общая территория планирования определяет типы заболеваний, баллы заболеваемости и т. д. и формирует локальную базу данных справочника DIP.Если фактическое количество случаев невелико и результаты оценки оценки категории заболевания нестабильны, необходимо произвести учет и анализ категории заболевания.Если действительно необходимо добавить некоторые виды заболеваний, базу данных каталога можно расширить, пометить и сообщить в Национальное бюро медицинской безопасности для записи.

Статья 19. Подсчитайте количество баллов и количество баллов по категории заболевания.Рассчитайте оценку каждого заболевания на основе средних медицинских расходов на госпитализацию в этом районе или средних медицинских расходов на стандартные заболевания.Эталонным заболеванием обычно является заболевание, которое широко распространено на местном уровне, имеет четкое клиническое течение, небольшое количество осложнений и сопутствующих заболеваний, зрелую технологию диагностики и лечения и относительно стабильную стоимость.В рамках общего бюджета стоимость баллов рассчитывается на основе годовых расходов на медицинское страхование, коэффициента оплаты медицинского страхования и общего количества случаев каждого назначенного медицинского учреждения.

Статья 20. Создать механизм корректировки баллов вспомогательного каталога.Детальная классификация заболеваний на основе основного каталога по таким факторам, как возраст, сопутствующие заболевания, осложнения и т.п. определяет поправочные коэффициенты каждой вспомогательной классификации, а также корректирует и корректирует их на основании баллов заболеваний. .

Статья 21. Создать механизм калибровки для случаев отклонений.Калибровка показателей заболеваний, которые серьезно отклоняются от фактических медицинских расходов, чтобы привести их в соответствие с реальностью.Если общие медицинские затраты по случаю отличаются от общих медицинских затрат назначенного медицинского учреждения того же уровня в предыдущем году на определенный процент, это расценивается как случай отклонения и требуется перерасчет балла.

Статья 22 Создать механизм рассмотрения особых дел.В особых случаях, таких как количество дней госпитализации, которое значительно превышает среднее значение, большое отклонение стоимости, продолжительность дней госпитализации в отделении интенсивной терапии или использование новых медицинских технологий, назначенные медицинские учреждения могут подать заявку на расчет в особых случаях. , и присваивайте баллы после накопления определенного количества случаев .Фонд медицинского страхования может быть оплачен после переговоров и переговоров.
Статья 23. Создать механизм динамической корректировки рейтингового коэффициента назначенных медицинских учреждений.Всесторонне учитывать уровень, функциональное положение, медицинский уровень, характеристики специальности, структуру заболеваний, уровень управления медицинским страхованием, выполнение договоров и другие соответствующие факторы назначенных медицинских учреждений, устанавливать коэффициент уровня назначенных медицинских учреждений и различать назначенные медицинские учреждения разных категорий. уровни и различные уровни управленческих услуг.Баллы медицинских учреждений корректируются динамически.

Глава VI. Обзор и урегулирование
Статья 24. Поручить назначенным медицинским учреждениям проводить ежемесячные декларационные и расчетные работы в соответствии с правилами.
Статья 25 Усилить интеллектуальный обзор медицинского страхования и использовать методы больших данных, такие как сбалансированный индекс, для проведения оперативного мониторинга.Сосредоточьтесь на рассмотрении таких ситуаций, как высокие показатели и расхождения между диагнозом и операцией.Если будут обнаружены нештатные ситуации, они будут решены соответствующим образом.
Статья 26 Предварительное выделение средств.Координирующие подразделения могут предварительно выплатить часть средств медицинского страхования назначенным медицинским учреждениям в соответствии с национальным законодательством, чтобы облегчить нагрузку на их капитальные операции.В чрезвычайных ситуациях, таких как вспышка эпидемии, специальные средства могут быть выделены заранее в соответствии с национальным законодательством.
Статья 27. Создание фонда гарантии качества медицинского страхования.Ежемесячные расчетные сборы, заявленные назначенными медицинскими учреждениями, могут вычитаться в определенном проценте и использоваться в качестве гарантии качества услуг медицинского страхования в этом году.Размер гарантии качества привязан к ежегодной комплексной оценке и другим условиям.
Статья 28. Проведение ежемесячного предварительного расчета.Ежемесячные расчетные сборы, заявленные назначенными медицинскими учреждениями, могут быть предварительно уплачены ежемесячно в соответствии с определенной пропорцией, а нераспределенная часть будет включена в ежегодный процесс расчета.Оплата также может производиться ежемесячно в зависимости от фактического местоположения.
Статья 29. Регионы, где позволяют условия, могут проводить регулярные проверки случаев и организовывать экспертов для проведения выборочных проверок случаев отклонений и особых случаев реализации DIP на пропорциональной основе.Результаты рассмотрения дела связаны с ежегодной ликвидацией.
Статья 30. Проводить ежегодную ликвидацию.В соответствии с доходами фонда расходы фонда медицинского страхования DIP в сочетании с управлением договорами, оценкой, мониторингом и оценкой и другими факторами осуществляют ежегодную ликвидацию, в основном включая следующее:
(1) Рассчитайте годовой балл и количество баллов для всей территории планирования;
(2) Определить общую сумму предварительной ликвидации каждого назначенного медицинского учреждения в соответствии с количеством баллов и годовым баллом каждого назначенного медицинского учреждения;
(3) Всесторонне рассмотреть такие факторы, как сумма оплаты фонда медицинского страхования назначенного медицинского учреждения после проверки и вычета, сумма годового предварительного клирингового платежа DIP, ситуация с управлением соглашением, региональный корректировочный фонд и другие факторы, рассчитать удержание баланса или сумму сверхнормативной компенсации, и определить сумму ежегодного платежа в фонд медицинского страхования назначенному медицинскому учреждению;
(4) Проверьте разницу между суммой ежегодного платежа в фонд медицинского страхования DIP каждого назначенного медицинского учреждения и суммой ежемесячной предоплаты и распределите фонд медицинского страхования назначенному медицинскому учреждению.

Глава VII. Аудит и инспекция
Статья 31. Весь процесс DIP должен контролироваться до, во время и после мероприятия с использованием информационных технологий для проведения ежедневных аудитов, мобилизации онлайн- и офлайн-ресурсов, содействия увязке аудитов затрат и аудиторских проверок, а также повышения эффективности управления.
Статья 32. В полной мере использовать анализ больших данных и другие технические средства для мониторинга и анализа поведения и расходов, связанных с медицинскими услугами, уделяя особое внимание мониторингу качества расчетных списков, ежедневной диагностики и лечения, разумности стандартов оплаты и поведения при госпитализации. застрахованных лиц.Ориентируясь на различные ссылки, объекты, методы расчетов, виды медицинского лечения и т. д., постепенно создайте и усовершенствуйте библиотеку правил интеллектуального мониторинга, охватывающую полный спектр и весь процесс оплаты медицинского страхования.
Статья 33. Методы проверки назначенных медицинских учреждений включают ежедневные проверки и специальные проверки.Ежедневные проверки в основном проводят проверки и проверяют стандартизацию деклараций о заболеваниях на основе сомнительных вопросов, обнаруженных при мониторинге данных, уделяя особое внимание расследованию и устранению нарушений, таких как высокие установленные баллы, несоответствия в диагнозах и операциях;при множественных или серьезных нарушениях может быть организовано медицинское лечение, медицинская документация и другие области. Эксперты проводят специальные проверки.
Статья 34 Социальный надзор.Разблокировать каналы для жалоб и сообщений, сыграть роль надзора за общественным мнением, поощрять и поддерживать все слои общества для участия в надзоре, а также реализовать благоприятное взаимодействие многостороннего надзора.

Глава 8 Оценка и оценка
Статья 35. Оценка ежегодного выполнения договоров и реализации полисов медицинского страхования назначенными медицинскими учреждениями проводится для обеспечения основы для определения размера ежегодных предликвидационных выплат ДИП и ежегодной ликвидации.
Статья 36. Создание специальной оценки и оценки DIP может быть включено в оценку по соглашению назначенных медицинских учреждений.Должен быть принят метод сочетания ежедневной оценки и оценки на месте.Показатели оценки соглашения должны включать соответствующие показатели работы ДИП.
Статья 37. Показатели оценки должны сочетаться с оценкой деятельности назначенных медицинских учреждений для определения методов оценки, субъектов оценки и стандартов оценки каждого показателя, чтобы обеспечить объективность и работоспособность оценки показателя.Применить результаты оценки назначенных медицинских учреждений к ежегодной предварительной проверке DIP назначенных медицинских учреждений.
Статья 38. Осуществлять мониторинг работы ДИП, периодически оценивать эффективность работы ДИП и проводить комплексные оценки по различным аспектам, таким как медицинские расходы, эффективность использования медицинских ресурсов, изменения медицинского поведения, уровень качества медицинского обслуживания и удовлетворенность застрахованных пациентов.Отразить эффект работы DIP.

Глава IX. Переговоры и урегулирование споров
Статья 39. Должен быть установлен механизм коллективных переговоров и переговоров с назначенными медицинскими учреждениями, способствовать коллективным переговорам назначенных медицинских учреждений, организовывать экспертов или поручить сторонним учреждениям составлять каталоги заболеваний, динамическую корректировку оценок и т. д., а также способствовать формирование совместного строительства, совместного обращения и обмена.Новая модель управления медицинским страхованием.
Статья 40 Переговоры и переговоры должны полностью учитывать интересы и развитие различных назначенных медицинских учреждений.Все уровни и типы назначенных медицинских учреждений могут направлять представителей для участия в переговорах и переговорах.
Статья 41. Укрепить организацию и управление и создать рабочие механизмы, связанные с консультациями и переговорами.Разработайте план консультаций, примите запросы от назначенных медицинских учреждений и придите к единому мнению посредством всестороннего обсуждения и консультаций.
Статья 42: Создать механизм разрешения споров DIP для разрешения споров, возникающих назначенными медицинскими учреждениями, в соответствии с принципами «справедливости, справедливости, объективности и разумности, многостороннего участия и своевременного рассмотрения».
Статья 43. Все виды споров, возникающих в связи с оплатой DIP между обслуживающими агентствами и назначенными медицинскими учреждениями, должны разрешаться в соответствии с соответствующими законами и правилами, а также соглашениями об услугах медицинской безопасности.

Глава 10 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Статья 44. Национальная администрация медицинской безопасности несет ответственность за толкование этих правил.


Время публикации: 03 августа 2021 г.